תג ארכיון: בוסטון

ב IPPF, מצאנו כי קבוצות התמיכה האזורית שלנו מאוד לעזור P / P המטופלים "רווחתם. הערך של התמיכה החברתית תוך כדי חיים עם P / P ב לאין שיעור.

אתה יכול להאמין בעונת החגים 2012 הוא כמה דף לוח שנה מסתובב? אני בקושי זוכר תחילת הקיץ - שלא לדבר על סיום בעוד כמה שבועות. אבל כאן אנחנו בספטמבר, וסופה של הפעילות ברחבי הקהילה שלנו העסיקה אותנו. ל- IPPF יש בית חדש וחברתנו הטובה ומייסדת IPPF, ג'נט סגל, שילמה לנו ביקור. היא אהבה את האווירה והתאמות וביקשה שאספר לכולם שלום, אז "ג'נט אומרת, 'שלום לכולם'". ועדת ההתרמה של IPPF הצליחה להשיג כספים עבור קמפיין המודעות שלנו (ראה עמוד 8). מאחר שרוב חולי P / P סובלים מפגיעות אוראליות, תוכנית מודעות תלת שנתית זו מכוונת לרופאי שיניים באימון ובמעשה, בתקווה לצמצם את זמן האבחון מהמחזור של חמישה רופאים, 10-month לביקור יחיד (אולי שניים) במהלך בחודשים הראשונים. תמשיכו לעבוד נהדר, צוות! הרישום שלנו הוא המפתח כדי לפתוח את המסתורין של pemphigus ו pemphigoid.

המידע שיש לנו הוא משכנע, אבל מידע טוב יותר. אני מבקש מכל אחד מכם לקחת 15 דקות ולהשלים את הרישום. אנחנו צריכים פחות מ 300 יותר אנשים כדי לעלות על המשתתפים 1,000 ולתת לחוקרים הבנה טובה יותר של P / P. מידע הקשר שלך הוא מעולם לא משותף וכאשר אנו מסתכלים על התגובות, כל מה שאנחנו רואים הוא מספר, לא שם; מדינה / מחוז, לא כתובת. האם תוכל לעזור לנו להעביר את 1,000 בגיליון הבא? אני חושב שאתה יכול ב www.pempihgus.org/registry. כנס 2013 לחולה (לשעבר הפגישה השנתית של המטופל / דוקטור) יהיה בסן פרנסיסקו, באפריל 26-28, 2013. ועדת התכנון מבקשת להגביר את ההצלחה בבוסטון - ואנו חושבים שסן פרנסיסקו היא המקום לעשות זאת. אם מעולם לא היית באזור מפרץ, אין זמן טוב יותר כי אפריל 2013. ואם אתה גר באזור מפרץ, הצטרף אלינו ב סטנפורד ספטמבר 29, 2012 עבור אזור המפרץ אזור מפגש (11 אם - 2 pm, pemphig.us/ippf-basg-201209). ה"מועדון החג" יכונן בעוד חודשיים ואני קורא תיגר על כל אחד ואחת מכם למצוא אדם אחד שיתאים לתרומתכם. תאר לעצמך אם 2,000 אנשים נתנו רק $ 50 - וחבר אחד שלהם נתן $ 50. תרומות אלה יספקו לנו את ההזדמנות לקבל יותר מאמנים בריאות עמיתים כדי לענות על השאלות שלך, חומרי מידע נוספים עבור משרדי הרופא, חומרים חינוכיים יותר לחולים - והרשימה עוד ארוכה ... אבל אנחנו צריכים את העזרה שלך כדי להפוך 2013 גדול יותר והימור - ter מאשר 2012. ואל תשכח עכשיו אתה יכול לתת סכום חודשי כי הוא מנוכה באופן אוטומטי מתוך כרטיס האשראי שלך. מה דעתך על מתן $ 25 לחודש במקום $ 100 בבת אחת? זה פשוט פשוט עושה השפעה גדולה עבורנו - ואת מס הכנסה גדול יותר בשבילך! אתה תמיד יכול לתרום באופן מקוון ב www.pemphigus.org/donate. תודה על התמיכה המתמשכת שלך ואנו מקווים שתיהנה מהנושא.

האסיפה השנתית של 2012 נמצאת בספרים - ספרי השיאים שהם! המפגש השנתי של 15th עלה על כל הרשומות הקודמות של ה- IPPF: נוכחות, חסות, רמקולים, התרגשות, אי-ודאות ועוד! מיוחד מאוד תודה לך יוצא לועידה השנתית של IPPF. כיסאות עמיתים ד"ר טרי וולינסקי - מקדונלד וויל זנצ'יק, סוניה טראמל, גרגורי רייט ומרק ייל הצטרפו אליהם ד"ר א. רזאק אחמד ומר אלן פפרט, שניהם מבוסטון. המחברת החלה לתכנן את פגישת בוסטון ביולי 2011 ואת התוצאות היו מדהימים. הפגישה השנתית של 2012 לא היתה אפשרית אלמלא נדיבותם של הספונסרים והמתנדבים שלנו. נותנת החסות שלנו היתה KabaFusion (www.kabafusion.com). ד"ר חאיל מסוד וצוותו עשו כל דבר מן העזרה ברגולציה וחילקו שקיות מתנה מדהימות מלאות בסוואג, כדי לענות על שאלות החולה ולברך את האורחים המגיעים בחגיגת הגאלה של יום שבת. ה- IPPF שמח לברך על KabaFusion כשותף ואנו מצפים להצלחה מתמשכת.
ספק החסות שלנו זהב, AxelaCare (www.axelacare.com), היה נותן החסות מאז 2009 ומר בריאן קלירי סייע רבים pemphigus ו pemphigoid pa- חולים עם תביעות הקשורות הביטוח. נותני הכסף שלנו היו Crescent Century, Inc (www. Crescenthealthcare.com), ניהול PNC Wealth (www.pnc. Com) ו- NuFactor Specialty Pharmacy (www.nufactor.com). הסהר היה ספונסר IPPF מאז פגישת 2006 השנתית שלנו בניו יורק. הן PNC והן NuFactor הם נותני חסות חדשים ו- IPPF מברך אותם על המשפחה שלנו. ספקי הברונזה שלנו היו BIOFUSION (www.biofusion. Com), Centric Health Resourc- es (www.centrichealthresourc - es.com) ומכון המחקר והניתוח של מסצ 'וסטס (MERSI, www.mersi.com). ביופוזיה הראשון בחסות IPPF בחזרה 2003 ו היה שותף מוערך מאז. Cen- tric הייתה נותנת החסות מאז 2006 ועזרה לפתח את תוכנית ניהול הבריאות IPPF חינם (www.pemphigus.org/hmp). ה- IPPF מברך על MERSI כעל ספונטר השנה ומצפה לעתיד. מחלת סופרבורט מבוסטון תרמה מאות שעות עבודה לסיוע בהסדרי תכנון, דינר ובידור; אריזות אלפי דוגמאות המוצר; ו ברכה לעבר המשתתפות בפגישה. תודה מיוחדת יוצאים סטילמן של פקריל של מנהיגותם של פרויקט מסיבי זה. קבוצת התמיכה של בוסון, בראשות אלן פפרט, סייעה בסקרי האתר,
תכנון אירועים ו / A / V. אשתו של אלן, גלוריה פפרט, היתה האני הרגיל שלה, שעזרה בשולחן ההרשמה, ענתה על שאלות הנוכחות, והפכה את האירוע לאירוע מהנה. תודה לך, אלן וגלוריה, על תמיכתך. ברוס הית', ויקי גריסון, פיליס מקפרסון, ד"ר שון שטי, וד"ר מרשה פראינג ממשרדו של ד"ר אחמד סייעו בכל דבר, החל משליחת מכתבים ועלונים, להזמנות ולהרשמה. והשריר שמאחורי האירוע, אייק מחמוד ור'-עלם עלי, סייעו לחבילה, לטעון ולהעביר מעל קילוגרמים XNXX של מוצרים שנתרמו. לבסוף, קנדרה סמית ', מנהלת שירותי קונפרנס בהיאט הארבורסייד, עבדה עם ועדת המפגש השנתי של IPPF כדי להפוך את הבלתי אפשרי. תודה לכולכם על שהכנתם את המפגש הזה שהעלה את הרמה לרמה חדשה. ה- IPPF מזמין את המשתתפים השנה, ואת כל פמפיגוס ופמפיגואיד, להצטרף אלינו באפריל 2,000-26, 28, בסן פרנסיסקו עבור הפגישה השנתית של 2013 (המידע יישלח החוצה השנה).
עם קו הרקיע של בוסטון כתמונת רקע, פגישת ה- 15th של ה- IPPF החלה עם יותר מאנשי 100 שהתאספו לקבלת קבלת הפנים של יום שישי בערב. מלון הייאט הרבורסייד שוכן לאורך זמן עם תושבי בוסטון עם נוף יפה של בוסון הארבור ושל קו הרקיע של העיר. האורחים הגיעו מקרוב ומרחוק כדי להשתתף במפגש החברתי השנתי שלנו עם מטופלים, מטפלים ורופאים. החדר היה מזמזם בדיבורים על אירועי סוף השבוע, כשם שהציבור חלק את סיפוריהם בין ידידים. יום שבת בבוקר עם מארח ד"ר ד"ר Razzaque אחמד (מנהל המרכז למחלות שלפוחיות) בברכה את כולם לבוסטון ואחריו הודעת וידאו ברכה של מושל מסצ 'וסטס Deval פטריק. המנכ"ל החדש, וויל זרנצ'יק, בירך על המשתתפות, שרבות מהן באו מלאות תקווה לתשובות ולתשובות. הוא הדגיש מדוע אנשים נוסעים מכל רחבי העולם כדי להיות חלק מפגישות אלה: תקווה משותפת איגרת נדירה.

לאחר מכן, נשיא ה- IPPF, ד"ר דוד סירוס (אוניברסיטת ניו יורק), החל עם קבלת פנים עליזה ועדכון ב- IPPF. כארגון תמיכה במחלות אולטרה-יתומות, ה- IPPF "רואה במשימתו העיקרית לחבר את החלקים השונים של הקהילה, אשר יחד יכולים להעניק לחולה יותר חווית מחלה טובה יותר". ד"ר סירוס הזמין את המשתתפים משתתפות באולמות העירייה, מפגשים שנתיים, קבוצת דיון באימייל, פורום מטופלים, פייסבוק, פמפיגוס ופמפיגואיד מחלות, ומחקרי IPPF וסקרים. לאחר מכן הוא דן בתוצאות מחקר שנערך לאחרונה ב- IPPF, אשר הראה עיכובים לאבחון ראשוני, כולל מטופל הרואה חמישה רופאים במהלך תקופה של 10-month.

ד"ר סירויס דיבר על אבן היסוד של מאמצי ה- 2012 של ה- IPPF: קמפיין המודעות של IPPF. תוכנית זו תתמקד ברופאים בהכשרה ובמעשה כדי להגביר את ההכרה בחולים אלה, לספק הנחיות לטיפול וטיפול, ולהביא רופאים חדשים לדרמטולוגיה רפואית המחויבת למחלות לבריות באמצעות מלגות ומלגות. שיחת הפתיחה ניתנה על ידי ד"ר גרנט אנהלט (Johns Hopkins University), שסיפק סקירה קצרה על פמפיגוס ופמפיגואיד. ד"ר אנהלט סייעה לג'נט סגל למצוא את הקרן הלאומית לפמפיגוס וולגריס ב- 1994 (כיום ידועה כ"פמפיגוס פמפיגוס "). ד"ר הדיון של אנהלט כלל כיצד המערכת החיסונית משתמשת בנוגדנים נגד אנטיגנים. הוא גם ציין כי מחלות אוטואימוניות הן הקבוצה השכיחה ביותר של מחלות מאחורי מחלות לב וכלי דם וסרטן. ד"ר Anhalt הזכיר איך אף אחד התרופות המשמשות לטיפול במחלה ניתן להשתמש כדי לטפל באזור היעד, אבל צריך להתמקד להיפטר נוגדן המיוצר על ידי המערכת החיסונית. לאחר מכן, פמפיגוס אגדי ופמפיגואידי רופא. סמואל מושלה (מרכז לאדי קליני מדיקל) סיפר למשתתפים איך זה לטפל בפמפיגוס לפני שפרדניזון היה זמין. הסיפורים שלו על טיפולים וטיפולים שונים של פמגיגוס וולגריס מאליניוס נתקלו בשתיקה כשהזכיר "70-90% מחולים אלה מתו ממחלה זו" כתוצאה מזיהום, מחלה או בעיות אחרות של חלבון וחלבון, וכיצד הוא טופל כמו קורבנות שורף. כפי שד"ר סיפורו של מושלה עבר לאורך קו הזמן שלו, הכנסת טיפולים טובים יותר והבנה מוגברת של הרופאים בשיפור הטיפול. שיחת השיניים הראשונה של היום ניתנה על ידי ד"ר Saabran Kabani (שירותי רפואת הפה של STRATA) על תופעותיו הפומיות של פמפיגוס. ד"ר פמפיגוס של קבאני עשוי להתחיל עם פצעים דמויי כאבים קלים על אזור מקומי של החניכיים או בתוך הלחי, שיכולים להחמיר בהדרגה. אתר משותף של מעורבות הוא החיך הרך. מסטיק הוא נפוץ ועשוי להיות הביטוי היחיד. אבחון מבוסס בעיקר על מצגת קלינית, אבל חייב להיות מאושר על ידי ביופסיה ו immunoflorescence. ד"ר Sook-Bin Woo (בית הספר לרפואת שיניים בהרווארד) בדק את המצגת הקלינית ואת האבחנה של פמפיגואיד בחלל הפה. ד"ר וו נפתח עם איך פמפיגואיד הוא של 10 הקשורים נגעים בעור ובעור, אבל לעתים קרובות יותר מאשר לא זה קשור רק את האזור בעל פה, בדרך כלל הנשי. היא ציינה כי שלפוחיות אינן נראות בדרך כלל משום שהן מתרבות לעיתים קרובות, ולכן קרום רירי מקולף מהווה אינדיקציה טובה. ד"ר וו אמר ביופסיה היא חובה לאבחן כראוי פמפיגואיד בפה. היא מסרה כי 95% מהחולים שלה הם בעל פה רק ללא מעורבות בעור או בעין, אך לא שולטים באזורים אלה עד שהמטופל רואה רופא עור ורופא עיניים. המשתתפים היו חופשיים להשתתף באחת משבע סדנאות הפריצה, או סדנאות. ישיבות הבוקר התמקדו בסוגיות בעל פה, בניהול מקומי ובהתמודדות עם פמפיגואידים. לאחר-מכן, כולם נהנו מארוחת-צהריים של נוף בגראנד פביליון לפני שחזרו אחר צהריים של מידע מערכתי. ד"ר Kunal Jajoo (בריגהאם ובית החולים לנשים) התחיל בשיחה על מעורבות הוושט של פמפיגוס ופמפיגואיד. אבחון של הוושט in-volvment כרוך רדיולוגיה אנדוסקופיה. ברוב tients הפלסטיני ושטחים בשליטה הוא דואג, המחלה העיקרית אובחנה, כך הוא מתמקד אם יש מעורבות של ושט באמצעות בדיקות כמו בריום הסנונית (חולה שותה ממדי חומר גירי חלב דמוי היקרה של תרכובת מתכתית זה מופיע על רנטגן). הוא הזכיר גם שיקול זהיר לפני ביופסיה של הוושט כדי שלא לגרום נזק נוסף, אלא אם כן הדיאגנוזה אינה ברורה או שהתוצאות ישנו את ניהול המחלה. הבא היה מצגת על מעורבות מיוחדת על ידי מומחה בעל שם בינלאומי מוכר ד"ר C. סטפן פוסטר (מסצ 'וסטס עיניים מחקר כירורגיה (MERSI) ו הרווארד Medical בית הספר). הוא נתן ראייה בסיסית של העין, ואיך חלק הארי של האזור החיצוני אינו מתבטא בהתהפכות, אלא כיצד הוא מתמקד בקלונקטיפה (רירית העפעפיים והלבנים) של העין) והקוראה עצמה. בניגוד לעור, העין מאוד לא סלחנית לדלקת כרונית, ולכן, הטיפול צריך להיות אגרסיבי עבור חולים MMP עם מעורבות העין.

סגן יו"ר של ד"ר המייעצת IPPF Med- iCal סרגיי שסבא (אוניברסיטת Califor- ניא - Irvine) דיבר על קורטיקוסטרואידים System- IC ואם הם חשוב ללמוד כי פרדניזון יכול להיות חבר שלך "חברים או אויב." . הוא הפחית את שיעור המוראליות של pemphigus ל- 5-12% כאשר נעשה שימוש בסוכרת / סטרואידים, כגון תרופות ציטוטוקסיות, מעכבי פרוטאין או IVIg. ד"ר שסבא ציין כי פרדניזון מחקה את הייצור בגוף של אצטט קורטיזון (בלוטת סופי adre- מייצרת 35-40 מ"ג / יום, אשר שווה 7-8 מ"ג פרדניזון). עם זאת, כאשר המינונים גבוהים מדי או נמוכים מדי, או שאי-היענות אינה מזוהה, קורטיקוסטרואידים סיסטמיים יכולים להפוך לאוייב.

זה יכול להוביל לשביעות רצון מוגברת של תיאבון, נוזלים ומלח, דיכאון רגשי, סוכרת, יתר לחץ דם ועוד. הדובר הראשון שלנו במליאה היה ד"ר ריצ'רד גרובס (מכון סיינט ג'ון לדרמה טולוגיה, לונדון). הוא הציג על חומרים החיסוניים, וכאשר רופא צריך לבחור איזה מהם מטפל בפמפיגוס ובפמפיגואיד. ד"ר גרובס אמר כי המטרה של דיכוי החיסוני הוא להשיג שליטה במחלה גדולה עם השפעות שליליות מינימליות. אלה סוכני סטרואידים חוסמים כוללים azathioprine, mopetil mycophenolate, cyclophosphamide, סלפא סמים, ו tetracyclines, בין היתר. ד"ר גרובס המשיך בדיון מפורט על אפשרויות יעילות, טיפול המבוסס על אבחנה וחומרה, גנטיקה, ואיך ההשפעות השליליות מובנות היטב לשליטה. ד"ר א. רזאק אחמד (מרכז למחלות שלפוחיות) חזר לבמה כדי לדון ב- IVIg וב- rituximab במחלות שלפוחיות אוטואימוניות. טיפולים אלה הם תחום של מחלוקות ואי אחידות של דעות וטיפול. ד"ר אחמד דיבר על פרוטוקול הטיפול של IVIg שפותח על ידי מומחי 35 מארה"ב, קנדה ואירופה (פורסם ב- 2003). הוא הדגיש עם IVIg כי "יש נקודת קצה לטיפול ... יש אור בקצה המנהרה." ד"ר אחמד ציין IVIg ו rituximab, לבד או בשילוב, הראו תועלת משמעותיים ומחלות חדשות " יתגלה ברגע שיש הבנה טובה יותר של הפתוגנזה של מחלות שלפוחיות.

לאחר מכן החל מפגש הפתיחה של אחר הצהריים (סדנאות) המתמקד בתופעות לוואי, פמפיגואיד עיני, IVIg, גנטיקה, טיפול במחלות שלפוחיות שונות, והתמודדות עם פמפיגוס. זה היה ואחריו מפגש קצר שאלה ותשובה עם הרמקולים של היום (ראה עמוד 14 עבור כמה שאלות). יום ראשון יום ראשון הוציא את המדען לכולם כאשר הדוברים דנו בעדכונים, התקדמות וטיפולים חדשים. פתיחת היום עמדה בראש הוועדה המייעצת הרפואית של IPPF ויקטוריה וורת '(אוניברסיטת פנסילבניה) המספקת עדכון על סיווג של פמפיגואיד. מכיוון שפמפיגואיד היא מחלה תת-מעיית תת-אפית, יש צורך במינוח רגיל ובמידת חומרה. בהתבסס על מספר המחקרים ועל חוסר האחידות בין המינוח, כמעט ואי אפשר להשוות בין תוצאות טיפוליות באמצעות ניתוח-מטה פשוט. נכון לעכשיו, מומחים למחלות פוליות שפועלות עובדים על מדד Bullous Pemphigoid Disease Area (BPDAI) כדי לתקנן את הניקוד והטרמינולוגיה, ובכך להקל על מדענים, חוקרים וקליניקים לשתף מידע. עם זאת, יש צורך במחקרים נוספים כדי לאמת מידע זה, כמו גם אימות של ציוני העין ו - ENT. , Dr. אחמד הציג ד"ר גרנט Anhalt כמו "סבא של פארניגוס Paraneoplastic," כותרת שהעניק רשמית עליו מאז שהוא היה אחד הראשונים לתאר את זה 1990. במהלך שיחתו על PNP, וכן באמצעות מספר מקרים אינדקס, ד"ר Anhalt דנו ההיסטוריה, בדיקות, וטיפול תוכניות צורך לעזור למטופלים. לדבריו ברוב המקרים PNP הם רַע מאובחנים כ multiforme כרונית erythe- ma, necrolysis אפידרמיס רעילים, ועל ליכן פלנוס בשילוב - והוא מעריך רבים ככל 75% מהמקרים עדיין לא מדחף מוכר erly או מאובחנים. ד"ר Anhalt מכן דנו מדוע PNP נראה ופועל אחרת מאשר pemphigus vulgaris, וכיצד שיעור התמותה מתקרבת 90% כי זה המחלה הכי עמידות לטיפול. ד"ר פיטר Marinkovich (אוניברסיטת סטנפורד) דנו laminins במחלות עור. ד"ר מרינקוביץ 'ציין כי Laminin-332 נמצא במחלה חמורה, תורשתית. Laminin-332 הוא מולקולה חשובה של הדבקה, ומטרתו של חלבון החלב תגרום להתלקחות נרחבת. לכן, מיקוד סלקטיבי של קרנינומה של Laminin-332 אינו מפריע להידבק רקמות. ד"ר מרסל יונקמן (אוניברסיטת גרונינגן, הארצות) הציג על הפתוגנזה של פמפיגואיד פראי. בעוד לפמפיגוס יש ממצאים מתועדים שנמצאו ב- 1768, לא ניתן להבחין בין פמפיגואידים ללא הבחנה בין ה- 1950. ד"ר יונקמן דנה בהיסטופתולוגיה, באלגוריתמים אבחנתיים, ובאוטואנטיגנים של BP. הוא גם הזכיר את התפקיד של IgE וכיצד הוא ניתן לזיהוי קל באזור הממברנה האפידרמיס (BMZ) של חולה BP, אך ניתן לזהותו באופן משמעותי ב- BMZ של תרבות איברים בעור. הדובר הבינלאומי האחרון שלנו היה ד"ר מישל מינוגנה (Michele Mignogna), אשר הציגה את 20 + שנים של טיפול בחולים עם פמפיגוס אוראלי ופמפיגואיד בנאפולי. ד"ר Mignogna השתמש תערובת של שיטות קונבנציונאלי אסטרטגיות חדשות יותר. הוא דיבר על ההבדלים בין טיפול בחולים בארצות הברית לעומת ללא שם: ityyy.

בדרך כלל, ד"ר Mignogna מעדיף להשתמש rituximab (ו IVIg במקרים חמורים) שבו הם יכולים לשמש רק במתקנים רפואיים. לאחר מכן הוא ציין כי השימוש ב - rituximab וב - IVIg אינו דורש אישור ביטוחי באיטליה, אלא על ידי ועדת החולים, ואינו מהווה עלות לחולים. הדובר האחרון שלנו בכנס היה ד"ר סרגיי גרנדו, שחזר לדוכן כדי לדון בסמים מדכאים חדשים למחלות שלפוחיות. ד"ר גרנדו דיבר על הסולם הטיפולי עבור PV ואלגוריתם הטיפול של פמפיגואיד לפני שעבר לתרופות ציטוטוקסיות. הוא התייחס למחקר שהגיע למסקנה כי "תרופה ציטוטוקסית יעילה ביותר להפחתת סטרואידים נמצאה כאזאת'יופרין". הוא ציין כי לכל הטיפולים יש תופעות לוואי, שחלקן יכולות להיות רציניות, וטיפולים שפועלים במהירות הם בעלי תופעות הלוואי החמורות ביותר. ד"ר גרנדו דיבר על האתגרים הנוכחיים ואמר שהתרופות הנוכחיות מדכאות את כל תגובות החיסון - טובות ורעות כתוצאה מתופעות לוואי מיותרות. באופן אידיאלי, ניתן יהיה לפתח טיפולים חיסוניים שונים שיכולים לדכא רק תגובות פתוגניות.

האסיפה השנתית של השנה לא היתה מוצלחת, ללא ההווה שהתנדבו בזמנם. ה- IPPF רוצה להודות לכל דיבור על כך שעוזר להפוך את הפגישה הזו השנה לאירוע הטוב ביותר!